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SOS mein Tier ist krank: 07031-385120

Patientenaufnahmeschein

Angaben zum Tierbesitzer

Angaben zum Patienten

Tierart
Geschlecht

Behandlungsvertrag

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen, ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde, und dass das Schuldnerverzeichnis des für mich zuständigen Amtsgerichts keine Eintragungen über meiner Person aufweist.

Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung, oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.

Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich den Inhaber und die Mitarbeiter der Praxis, Leistungen Dritter (Labors, Spezialuntersuchungsanstalten u.ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Ich zahle die entstehenden Kosten sofort in bar oder per EC-Karte. Mir ist bekannt, dass der Praxis ein Zurückbehaltungsrecht an dem behandelten Tier zusteht, wenn ich nicht bereit oder dazu in der Lage bin, die durch die Behandlung des Tieres entstandenen Kosten in bar oder per EC-Karte zu zahlen.

Die von Ihnen eingegeben Daten, speichern und verwenden wir zur Kontaktaufnahme.

Einwilligungserklärung zur Erhebung/ Übermittlung von Patientendaten

Erkläre mich einverstanden, dass in der Pferdeklinik und Kleintierpraxis in Maichingen GmbH meine personen- und tierbezogenen Daten auf Grundlage gesetzlicher Berechtigung erhoben und verarbeitet werden. - Über den Umfang und die Art der Daten - Über die Rechtsgrundlage der Verarbeitung - Über die Möglichkeiten, Widerspruch einzulegen und über die Folgen dessen. Ich erkläre mich einverstanden, dass - mich und mein Tier betreffende Behandlungsdaten und Befunde bei anderen Tierärzten/ Labors/ Spezialuntersuchungsanstalten u.ä. zum Zweck der Dokumentation und der weiteren Behandlung angefordert werden können, - mich und mein Tier betreffende Behandlungsdaten und Befunde an, mein Tier behandelnde Tierärzten/ Labors/ Spezialuntersuchungsanstalten u.ä. übermittelt werden dürfen, - mich die oben stehende Tierarztpraxis telefonisch über Laborergebnisse und Terminplanung informiert, - mich die obenstehende Tierarztpraxis per Post informiert, - die erhobenen Daten auch im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen, - sollte ich bei der Rechnungsstellung trotz dreimaliger Mahnung in Zahlungsverzug kommen, meine Daten an ein Inkassounternehmen weitergeleitet werden dürfen. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin über die Folgen eines Widerrufs aufgeklärt worden.

Ich stimme der Nutzung meiner Daten zu bestimmten anderen Zwecken, die über die Behandlung hinausgehen zu. Insbesondere bin ich mit Praxismailings, Informationen, Impferinnerungen und Terminerinnerungen über den Behandlungsfall hinaus einverstanden. Näheres zum Thema Datenschutz finden Sie hier. Datenschutz.

Bitte rechnen Sie 9 plus 8.

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